小李最近十分心烦，他的父亲老李在肠镜体检时发现了一枚直肠肿物，病理报告显示为“腺癌”，也就是老百姓常说的“肠癌”。不仅如此，他咨询了多家医院，都表示老李的肿瘤位置低，如果手术治疗，十有八九要“切肛门”。想到自己老爸才五十多岁，后半辈子肚子上要带着一个“粪袋子”生活，小李心里五味杂陈。老李看着小李每日愁容满面，心中隐隐也有所觉察，不由也愁上眉梢。
小李一个医院的朋友听说了这事儿，建议他到郑大二附院进行咨询。因此，小李满怀忐忑地带着老李到我院普外科就诊，接诊的韩斌主任详细询问了老李病史，查看影像资料、查体后告诉小李：“通过ISR术(经内外括约肌间切除术）进行治疗的话有希望保住肛门，还可以采用腹腔镜的微创术式，将创伤降低到最小”。小李心里乐开了花，急忙帮老李办理了入院手续。
超低位直肠癌手术对医生提出了更高的要求，手术团队在术前反复多次进行讨论，逐个细节认真准备，最终顺利完成了微创经腹ISR手术（腹腔镜下经腹经括约肌间切除术），手术总耗时不到3小时，术中出血不足50ml，实现了完整切除肿瘤的同时精准保肛的目标。老李恢复良好，术后10天顺利出院。
近年来，韩斌主任团队不断针对低位直肠癌的保肛技术进行研究，开展了保肛新技术——腹腔镜经腹ISR术(经内外括约肌间切除术），取得了可观的临床效果。这种术式相较于传统术式的最大区别在于：对于距离齿状线3-5cm以内的直肠恶性肿瘤，也能保留患者的肛门。此术式在肛门肌肉未受侵犯的情况下，切除部分或全部肛门内括约肌，从而达到保留肛门的目的，同时又结合了腹腔镜技术及快速康复理念，患者损伤小，术后恢复快，患者的生活质量较传统术式大大提高。
科 普 时 间
什么是直肠癌？
直肠癌是乙状结肠直肠交界处至齿状线之间的癌，较常见。中国人直肠癌发病有三个特点：①直肠癌比结肠癌发生率高，大约占60%；②低位直肠癌所占的比例高，约占直肠癌的60%-75%；绝大多数癌肿可在直肠指诊时触及；③青年人(<30岁)直肠癌比例高，约10%~15%，并且呈上升趋势，表现为患者“年轻化”。
直肠癌有何临床表现？
直肠癌早期无明显症状,癌肿破溃形成溃疡或感染时才出现症状。常见表现有：
1、直肠刺激症状
排便习惯改变；便前肛门有下坠感、里急后重、排便不尽感，晚期有下腹痛。
2、肠腔狭窄症状
癌肿侵犯致肠管狭窄，初时大便变细，当造成肠管部分梗阻后，有腹痛、腹胀、肠鸣音亢进等不全性肠梗阻表现。
3、癌肿破溃感染症状
大便表面带血及黏液，甚至有脓血便症状出现。此外癌肿侵犯前列腺、膀胱，可出现尿频、尿痛、血尿。侵犯骶前神经可出现骶尾部剧烈持续性疼痛。晚期出现肝转移时可有腹水、肝大、黄疸、贫血、消瘦、水肿等。
为什么低位直肠癌要“切肛门”？
所谓“切肛门”，是指直肠癌经腹会阴联合切除术。直肠癌诊疗指南推荐：低位直肠癌需行经腹会阴联合切除术或慎重选择保肛手术。术中要求：肠壁远端切缘距离肿瘤1～2cm，直肠系膜远切缘距离肿瘤≥5cm或切除全直肠系膜。简而言之，因为肿瘤有“无限增殖”的特性以及远处转移的风险，需要“宁可错杀，不能放过”，尽可能清除所有肿瘤细胞而不是仅仅切除肿瘤瘤体。而齿状线附近是人体重要的排便感受器，一旦肿瘤位置过低，切除时需要切除齿状线以保证足够的下切缘，那么肛门便“保不住了”。如果强行“保肛”则可能会带来控便能力下降甚至大便失禁风险，更有可能导致短期内肿瘤复发的风险。此时便需要“切肛门”（即行直肠癌经腹会阴联合切除术）来挽救患者的生命。但这种手术需要行乙状结肠永久性造口，对患者后期生活带来诸多不便。
低位直肠癌如何才能保住肛门呢？
微创手术技术给保肛带来更多可能。近年来，腹腔镜、机器人等微创手术成为肠癌外科治疗的重要方式。微创手术能够在放大视野下操作，精细程度高，可以很好地保护神经功能，出血少，损伤小，恢复快。同时，在腹腔镜下进行直肠癌根治术可以更微创的把保肛手术的技术优势发挥出来。
内括约肌切除手术，是一种极限保肛手术术式，通过把内括约肌切除——把直肠肛管内最远端的一段肠管切掉，就能够使远切缘延长一两公分，从而使肿瘤距肛门3-5cm的患者能够完成保肛。同时在腹腔镜放大视野下，能够在盆腔狭小的空间里进行这些精细操作，提高了保肛手术的把握和质量。
随着医疗条件的进步，更精准的术前分期，个体化的新辅助放化疗，新的药物以及新的器械的使用，都使得直肠癌的治疗效果不断提升，也使得更多的低位直肠癌患者保肛成为可能，有效改善了患者术后的生活质量。
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（供稿/高飞 张永寒）
